Естественные (современные) роды: этапы и тактика помощи

Естественные (свеременные) роды — это физиологический процесс завершения беременности, происходящий без хирургического вмешательства (кесарева сечения) и без применения стимуляции схваток или анестезии по медицинским показаниям, если они не требуются. Задача медицинского персонала и сопутствующих — обеспечить безопасность матери и ребенка, снизить боль и стресс, а также предотвратить осложнения.

Этапы родовой деятельности и тактика помощи

Роды делятся на три периода. Тактика помощи кардинально отличается на каждом из них.

I Период: Период схваток (Раскрытие шейки матки)

Самый длительный период. Начинается с регулярных схваток и заканчивается полным раскрытием шейки матки (10–12 см).

Медицинский мониторинг:

• КТГ (кардиотокография): непрерывная или периодическая регистрация ЧСС плода и сократительной способности матки. Критически важно для раннего выявления гипоксии плода.
• Вагинальные осмотры: проводятся стерильно для оценки раскрытия шейки, степени сглаживания, положения предлежащей части, высоты стояния лобка и характера выделений (наличие мекonium).
• Контроль жизненных показателей матери: АД, пульс, температура (каждые 2–4 часа), диурез.

Не медикаментозная анестезия и комфорт:

• Свободное перемещение: ходьба, использование родового шара, позы на четвереньках, раскачивание тазом — способствуют прогрессу родов и снижают боль.
• Дыхание: обучение правильным техникам дыхания (медленное глубокое в начале схватки, поверхностное частое на пике, выдыхание с натужением — только по команде врача).
• Гидротерапия: душ или ванна (при отсутствии противопоказаний: выливание вод, кровотечения, тяжелой преэклампсии).
• Массаж и аккупрессура: массаж крестцовой области, точечный массаж зонь Ли Хуй, Ба Цзянь.
• Психоэмоциональная поддержка: присутствие партнера/дулы, спокойствие персонала, информирование о стадии родов.

Медикаментозная анестезия (по показаниям и желанию женщины):

• Эпидуральная анестезия (ЭПА): «золотой стандарт» обезболивания. Проводится анестезиологом-реаниматологом при активной фазе (раскрытие 3–4 см и более). Требует установки периферического веноуза и премедикации кристаллоидами.
• Опиоидные анальгетики (промедол, фентанил, налбуфин): применяются реже, в основном на латентной фазе или при противопоказаниях к ЭПА. Риск депрессии дыхания у новорожденного.
• Ингаляционная анестезия (Entonox — оксид азота + кислород): самообслуживание, быстрое действие, минимальные риски для плода.

Активное ведение I периода (AMTSL — Active Management of Labor):

Включает амниотомию (вскрытие плодовых оболочек) при полигидрамнии, слабой родовой деятельности, преэклампсии или для стимуляции. Проводится строго по показаниям и при созревшей шейке.

II Период: Период вынашивания (Натуживание)

Начинается при полном раскрытии шейки, заканчивается рождением плода.

Ключевые принципы помощи:

1. Позиционирование: позы, расширяющие тазовые размеры (на четвереньках, в позе «на корточках», на боку с поднятой ногой, в воде). Родильная камера с регулируемым дном/спинкой предпочтительнее классического гинекологического стула.
2. Управляемое натуживание: женщина натуживается по команде акушера во время схватки (3 натуживания по 10–15 сек с интервалами для дыхания). Запрещено длительное задержание дыхания (маневр Вальсальвы), риск гипоксии плода и синкони у матери.
3. Защита промежности: «Руки на промежности» (метод Ритгена или модифицированный): одна рука сдерживает выражение головы, вторая поддерживает промежность, предотвращая разрывы. Теплые компрессы на промежность во время натуживаний снижают травматизм.
4. Эпизиотомия (перерез промежности): НЕ проводится рутинно. Показания: угроза разрыва 3–4 ст., преждевременные роды, экстренные роды (вакуум/обстеtrica), тяжелое состояние плода/матери.

Рождение головы и туловища:

• После рождения головы — ожидание внешнего вращения (реституции). Не тянуть за голову!
• Выражение переднего плеча вверх, заднего — вниз.
• Рождение туловища и ног.

III Период: Период последа (Рождение последа)

От рождения плода до рождения плаценты (до 30 мин физиологически, до 60 мин — ожидательная тактика).

Активное ведение III периода (Рекомендуется ВОЗ/FIGO как стандарт для профилактики послеродовых кровотечений):

1. Раннее пережатие пуповины (через 1–3 минуты — задержанное пережатие для плацентарной переливки крови новорожденному).
2. Контролируемое (тяжение) пуповины по знаку разделения плаценты (знак Кюстнера, удлинение пуповины, поднятие матки, изменение формы) с контрконтролем матки (рука на лобке).
3. Массаж матки после рождения последа.

Ожидательная тактика (физиологическое рождение последа):

Допускается при низком риске кровотечения, желании женщины, отсутствии окситоцина. Требует строгого контроля кровопотери и состояния матки. Если плацента не рождается 30–60 мин — ручное отделение в наркозе.

Первичная обработка новорожденного (в первые минуты жизни)

Проводится на животе матери (коже-к-коже) или на сменном столе (при асфиксии/преждевременности).

• Сушка и стимуляция: теплая салфетка, стирание спины, удаление слизи из рта/носа (аспирация, только при мекониальных водах или асфиксии).
• Оценка по шкале Апгар: на 1-й и 5-й минуте (ЧСС, дыхание, тонус, рефлексы, окраска).
• Задержанное пережатие пуповины: не ранее 1–3 минут (у прематуров, не менее 30–60 сек). Улучшает гемодинамику, ферритинуровень, снижает риск ИВГ.
• Коже-к-коже (Early Skin-to-Skin Contact): непрерывно минимум 1–2 часа. Проводит терморегуляцию, колонизацию микрофлорой матери, запускает лактацию.
• Первое приложение к груди: в первые 30–60 минут жизни (поисковый рефлекс).
• Профилактика геморрагической болезни: Витамин К1 (фитонадион) - мг в/м (до 1500 г — 0,5 мг).
• Профилактика гонабленнории: 1% тетрациклиновая мазь или капли 0,5% эритромицина в глаза (по протоколу страны).
• Идентификация: браслеты на руке и ноге матери и ребенка, отпечатки пальцев/ступни.

Послеродовый период (Ранний, первые 2 часа в родзале)

Критический период для профилактики гипотонического кровотечения и тромбоэмболизма.

Мониторинг (каждые 15 мин в 1-й час, потом каждые 30 мин):

• Кровопотеря (визуально, вес подгузников/пелерин). Норма — до 400–500 мл.
• Тонус матки (пальпация лобка — должна быть плотной, шаровидной, у пупка).
• АД, пульс, насыщение SpO2.
• Мочеиспускание (если не было — катетеризация). Полный мочевой пузырь смещает матку, препятствует сокращению.

Осмотр родовых путей:

Обязательный осмотр в зеркалах/спекулуме с хорошим освещением после рождения последа для выявления разрывов шейки, влагалища, промежности. Наложение швов (викарил/монокрил) под местной анестезией (лидокаин) при разрывах 1–2 ст. и эпизиотомии.

Осложнения, требующие экстренной помощи

Даже при свеременных родах персонал должен быть готов к мгновенной реакции:

Психологические и организационные аспекты

Партнерские роды и поддержка дулы

• Наличие доверенного человека снижает потребность в ЭПА, операциях, вакууме и повышает удовлетворенность родами.
• Партнер/дула: массаж, вода, напоминание о дыхании, адвокация интересов женщины, фото/видео (по согласованию).
• Правила: сменная обувь/одежда, соблюдение стерильности при вмешательствах, выход из зала по требованию врача.

Информированное согласие и план родов

Женщина имеет право на отказ от вмешательств (ЭПА, амниотомия, ЭПД, витамин К, прививки) после объяснения рисков. План родов обсуждается заранее (на консультации 35–36 нед), но может меняться по медицинским показаниям.

Выписка и дальнейшее наблюдение

• Сроки: При беспроблемных родах — 2–3 сутки (после кесарева — 3–5 суток). Ранняя выписка (12–24 ч) возможна при «программе ранней выписки» с посещением патрюшным/детским врачом в 1-й день.
• Критерии выписки матери: стабильные ВП, нормальная температура, адекватная утерусная инволюция, отсутствие патоологических выделений, самостоятельное ходьба/мочеиспускание, установленная лактация/кормление, отсутствие признаков тромбоэмболизма/послеродовой депрессии (опрос EPDS).
• Критерии выписки ребенка: набор веса (или физиологическая потеря <7-10%), нормальная температура, отсутствие иктеричности (или билирубин в норме по часам жизни/транскутанечно), прохождение скринингов (слух, сердечные пороки, наследственные заболевания), прививки (ВГЖ, ВГЕПБ) по согласию родителей.

Резюме: Ключевые принципы современной помощи при свеременных родах

1. Доверие физиологии: не вмешиваться без показаний (нет рутинной амниотомии, эпизиотомии, раннего пережатия пуповины, разделения мамы и ребенка).
2. Персонализированная анестезия: ЭПА — по желанию, не медикаментозные методы — по умолчанию.
3. Свобода поз: вертикализация на I периоде, удобные позы на II периоде.
4. Активное ведение III периода: окситоцин всем для профилактики ППГ.
5. Zero Separation (Нулевое разделение): коже-к-коже сразу и непрерывно.
6. Командная работа и симуляционное обучение: регулярные тренировки по ППГ, эклампсии, аноксии, дистоции плеч.

Важно: Данная статья носит информационный характер и отражает современные клинические рекомендации (ВОЗ, FIGO, РОАГ, NICE, ACOG). В конкретной клинической ситуации решения принимает лечащий врач-акушер-гинеколог совместно с анестезиологом и неонатологом с учетом истории болезни, текущего состояния и информированного согласия пациентки.